這個補血第一方不可小覷!

    位居金元四大家之首的劉完素，又名劉河間，學識淵博，一生著述較多。著名的《病機十九條》，相信很多人都很熟悉，劉河間對《內經》病機研究也很深入，在婦科病的治療上，也很有建樹，尤其是對于四物湯運用，可謂是爐火純青，有人將四物湯稱為女人補血第一方，今天就來看看劉河間是怎么運用的吧!


劉完素對婦科疾病的研究，主要反映在其所著的《宣明論方》和《素問病機氣宜保命集》兩部著作中。他在《宣明論方·婦人門》中，討論了經帶的病機和經帶產后及婦科雜病的治療，載方22首。在《素問病機氣宜保命集·婦人胎產論》中，他提出了婦科病診治的基本原則、胎產病的治療和四物湯的增損經驗，并再次強調了帶下病屬于濕熱為患的機理及治方，載方40余首。劉完素在《素問病機氣宜保命集》中開始對四物湯進行多種化裁，他認為:熟地黃補血，如臍下痛，非熟地黃不能除，此通腎經之藥也;川芎治風，瀉肝木，如血虛頭痛，非川芎不能除，此通肝經之藥也;芍藥和血理脾，治腹痛非芍藥不能除，此通脾經藥也;當歸和血，如血痰刺痛，非當歸不能除，此通心經之藥也。腎心肝脾四臟和婦科疾病關系密切，四味分屬四臟，補血和血理脾治風，自然成為治療婦產科疾病的主藥主方。雖然劉氏的解釋稍粗略，但對后世認識這四味藥的主治、功效不無啟示。
一、劉氏四物湯的增損特色
劉氏可能受《和劑局方》中四物湯加膠艾、增損四物湯、六合湯和四神湯等方的啟示，結合臨床發揮而成。劉氏四物湯的增損，以下兩點比較突出。
其一，注意隨四時的變化和相關脈證來增損四味藥及藥量。
劉氏認為，春倍川芎，夏倍芍藥，秋倍地黃，冬倍當歸。他認為婦人四季常見病均可用四物湯加減調治，并運用五行理論對四季進行說明，他認為:“春，木旺，火相，土死，金囚，水休;夏，火旺，土相，金死，水囚，木休;秋，金旺，水相，木死，火囚，土休;冬，水旺，木相，火死，土囚，金休。”
實際上，婦人常見病的病理變化與此亦有相同之處，故在四物湯的運用中，春季(亦可理解為見弦脈、頭痛之證)可重用川芎，曰“春倍川芎”;夏季(亦可理解為見洪脈、泄瀉之證)可加重白芍用量，曰“夏倍白芍”;秋季(亦可理解為見澀脈和血虛證)可加重熟地黃的用量，曰“秋倍地黃”;冬季(亦可理解為見沉脈、寒而不食之證)可加重當歸的用量，曰“冬倍當歸”。根據藥性及臨床經驗，揣測古人之方意，分析認為，因川芎味辛溫，入肝經，其秉升散之性，能上行頭目，為治頭痛之要藥，且《本草綱目》中指出“肝苦急以辛補之”，故倍用川芎可制春季肝木過旺之頭痛脈弦;《珍珠囊》曰“其(指白芍)用有六:安脾經，一也;治腹痛，二也;收胃氣，三也;止瀉痢，四也......”
故在四物湯中加重白芍用量能加強酸甘化陰、緩急止痛的作用，以順夏時火旺木休之氣;因熟地黃味甘微溫，為滋陰之主藥，又為補血要藥，加量能順秋季火囚、木死之氣，又加強四物湯的養陰補血之力;因當歸味甘辛溫，入脾經，善止血虛血瘀之痛，且可散寒，故可順冬季火死、土囚之氣，治脾經虛寒之證。
同時，在所謂“而有時證不愈者，謂失其輔也”的情況下，仍可根據四季變化加減。春防風四物，加防風倍川芎;夏黃芩四物，加黃芩倍芍藥;秋天冬四物，加天冬倍地黃;冬桂枝四物，加桂枝倍當歸。因春季加防風以祛風解表，祛春季之邪風，助川芎之力而祛風止痛;夏季加黃芩以清熱燥濕助芍藥之力治下痢;秋季加天冬入肺腎，既可作引經藥，又可助倍熟地之滋陰潤燥之力;冬季加桂枝借其溫經通陽之力，溫通血脈，助當歸散寒通脈，溫養周身。這就是劉完素四時常服隨證用之基本原則。

其二，隨證增損四物湯的經驗。
對于經水暴多或如黑豆水加黃芩、黃連;經水少而血氣和者倍熟地黃、當歸;婦人血積，四物湯內加廣黃芪、京三棱、桂枝、干漆;少腹痛加玄胡、苦楝皮;血虛而腹痛，微汗而惡風，加黃芪、桂枝，謂之腹痛六合;如風虛眩暈，加秦艽、羌活，謂之風六合;如氣虛，起則無力，匡然而倒，加厚樸、陳皮，謂之氣六合;如發熱而煩，不能安臥者，加黃連、梔子，謂之熱六合;如虛寒脈微，氣難布息，不渴，清便自調，加干姜、附子，謂之寒六合;如中虛，身沉重無力，身涼微汗，加白術、茯苓，謂之濕六合。上述六個命名為六合湯的方劑，是婦人常用及產后病通用之藥也。
劉氏又擬出了風六合湯(加羌活、防風)治療婦人筋骨疼痛及頭痛脈弦，憎寒如瘧;氣六合湯(加木香、檳榔)治療婦人血氣上沖，心腹肋上悶;玄胡六合湯(加玄胡、苦楝皮)治療婦人臍下冷，腹痛、腰脊痛;芍藥六合湯(加倍芍藥)治療婦人氣充經脈，月事頻，并臍下痛。另外，劉氏還擬訂出八物湯(加玄胡、苦楝皮、檳榔、木香)治療婦人經事欲行，臍腹絞痛證;四物湯加黃芩、白術治療婦人經水過多證;四物湯加葵花煎治療婦人經水過少證。
劉完素對婦科病既重視時令的變化而因時制宜，又強調辨證論治，隨證進行加減，這正是劉氏運用四物湯的特點。上化裁之法，擴大了四物湯在婦科的應用范圍，反映出劉氏組方用藥功力不凡。劉完素隨時令加減藥物，對同時代的張元素和稍后的李杲不能說沒有影響。張元素在其所著的《醫學啟源》一書中的“隨證治病用藥”就有隨時令加減治療咳嗽的總結。李杲對補中益氣湯的加減，也注意依時令變化的特點來選藥物。后世對四物湯的加減、闡發，也每每皆是。比如明代汪昂的《醫方集解》和清代吳儀洛的《成方切用》中對四物湯的方義分析和加減，也可以看出劉氏對其的影響;清代陳修園在《女科要旨》中四物湯的加減套法，更可以說明是其繼王好古之后，對劉氏經驗的發揮;清代劉一仁《醫學傳心錄》中記載的“四物湯加減歌”，則是十分可貴的且比較全面的總結。
二、四物湯的臨證用藥配伍
四物湯是補血的常用方，也是調經的基本方。四藥相配，動靜結合，滋而不膩，溫而不燥，補而不滯，剛柔相濟，陰陽調和，營血得生，共奏補血和血之功。四物湯既有補血治療血虛的作用，又具有和血調血的功效，故血瘀、血寒、血熱、血溢等證，也可以用其加減進行調理。正如《成方便讀》所言:“一切補血諸方，又當從此四物而化也。”又云“此方乃調理一切血證，是其所長。”蓋一切血證者，無外乎血虛、血瘀、血熱、血寒、血溢之類也，故無論外傷瘀血作痛、婦人諸疾，還是其他內傷雜病，凡屬營血虛滯之證，需補血養血、調血和血者，皆可以四物湯為根本，按證施治，隨證加減，化裁配伍，靈活變通，“師其法而不泥其方”，臨床應用必能屢獲良效。
(一)血虛類婦科病證的臨證化裁配伍
1、配伍補氣藥
血為氣之母，氣為血之帥，氣能生血，且“有形之血不能自生，生于無形之氣也”，亦即陽生陰長，故汪廷珍曰:“血虛者，補其氣而血自生。”《本草求真》亦云:“血屬有形，凡有形之物，必賴無形之氣以為之宰，故參、芪最為生血要藥。”故在四物湯補血基礎上，配伍補氣藥物，如人參、黃芪、茯苓、白術、黨參之類，則氣旺血得以化生。代表方如八珍湯，主治血虛而兼有氣虛者，方用四物湯補血，配伍人參、茯苓等以補氣生血，乃歷來公認的補氣養血之方。又如四物湯加人參、黃芪組成圣愈湯，以及四物湯加人參、黃芪、茯苓、白術、甘草等組成十全大補湯，均能益氣補血。臨床可用治婦人月經過多，崩漏，產后失血過多等多種疾病。
2、配伍滋陰藥
血屬陰，故血虛一般都會伴隨陰虛的癥狀，如口咽舌燥，形體消瘦等;甚或陰虛生內熱，見午后潮熱，手足心熱，骨蒸盜汗等。故在四物湯補血滋陰基礎上，配伍滋陰瀉火之品，如地骨皮、知母、黃柏之類，則療效愈篤。代表方如加味四物湯，主治血虛并見陰虛骨蒸者，方中四物湯補血，配伍地骨皮、牡丹皮等滋陰瀉火，諸藥合用，共奏補血滋陰退蒸之功。對于圍絕經期綜合征患者血虛所導致的陰虛癥狀有較好療效。
3、配伍安神藥
血虛因營陰虧少，可致心血不足，則神魂不交，而見婦人心悸、怔忡、失眠、多夢等癥。如《丹溪心法》云:“人之所主者心，心之所養者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端。”故在四物湯補血的基礎上，應配伍安神之品，如酸棗仁、茯神、柏子仁、遠志、夜交藤之類，共成補血安神之劑。代表方如四物補心湯，主治血虛證兼見心神失養者，方用四物湯補血養營，配伍酸棗仁、遠志、茯神等補心安神，則心血內充，心神得養，所見之癥皆除也。還如養榮湯，即以四物湯為基礎化裁加減，去川芎而配伍遠志、人參、茯神等，亦起益氣補血、養心安神之效。

(二)血瘀類婦科病證的臨證化裁配伍
1、配伍活血祛瘀藥
蓋血虛之證，血行每每不能暢達，易于凝滯成瘀，終成血虛血瘀之證。而瘀血又可阻礙新血的生成，瘀血不去則新血不生，故而在四物湯的基礎上，宜加用活血祛瘀藥物，諸如桃仁、紅花、丹參、赤芍之類，使補血而不留瘀，行血而不傷血。代表方如桃紅四物湯，主治血虛證兼血瘀明顯者，以四物湯補血，加桃仁、紅花并入血分而逐瘀行血，則血虛血瘀之證均可消矣?！夺t林改錯》中所載五個逐瘀湯，無不是以此隨癥加減化裁而成。目前對于血瘀明顯的月經不調，子宮肌瘤，慢性盆腔炎等療效顯著。
2、配伍理氣藥
因血虛易于凝滯成瘀，血瘀可阻礙氣機的調達以致氣滯，而氣滯又可進一步加重血瘀，故在四物湯補血和血基礎上配伍理氣活血藥物，如枳殼、香附、木香之類，可共奏補血活血行氣之功。代表方如《婦科大全》之延胡索散，主治氣滯血瘀腹痛，以四物湯改白芍為赤芍，加入枳殼、木香、桃仁、延胡索等以活血行氣止痛。另如香附四物湯，為四物湯加香附而成，亦為補血活血、行氣止痛之良方?，F常用于婦人情志不暢所致的痛經，月經不調，癥瘕等。
(三)血熱類病證的臨證化裁配伍
血虛者血液易于瘀滯，瘀久易于化熱，則常出現血虛血熱之象，故在四物湯補血活血的同時，輔以清實熱藥物，如石膏、知母、黃連、黃芩之類，以達標本兼治之目的。代表方如石膏六合湯，主治血虛伴見身熱口渴，蒸蒸而煩，脈長而大等者。其以四物湯補血養血，配伍石膏、知母清熱除煩，共奏補血清熱生津之效，則血虛自愈、實熱皆除也。若四物湯加黃芩、黃連，名曰芩連四物湯，能養血清熱涼血，主治月經過多、經期延長、崩漏等癥。
(四)血寒類病證的臨證化裁配伍
血虛并見血分有寒之證，如《傷寒貫珠集》云:“脈細欲絕者，血虛不能溫于四末，并不能榮于脈中也，夫脈為血之府，而陽為陰之宅，故欲續其脈，必益其血，必溫其經。”故在四物湯補血為主的同時，宜加溫里散寒、溫通血脈之品，如肉桂、香附、吳茱萸、桂枝、細辛之類。代表方如艾附暖宮丸，主治血虛證兼見血寒者。其以四物湯滋養補血為主，配伍香附、吳茱萸、官桂溫經散寒等，既能滋陰補血以治血虛之本，又能溫經散寒以治虛冷之標。溫經湯，即乃四物湯去熟地黃，加吳茱萸、桂枝等化裁而成，可起補血和血、溫經散寒之功。主治子宮虛寒，痛經，月經不調，腰酸帶下等。
(五)血溢類病證的臨證化裁配伍
《婦人大全良方》云:“婦人以血為基本。”強調“女子調其血”，沖任虛損，或月經淋漓不止，或崩漏下血不絕，或胞阻胎漏下血，均宜在四物湯補血之時加以養血止血調經之物，如艾葉、阿膠、茜草、三七之類。代表方如膠艾湯，主治血虛證兼見下血者。其以四物湯補血為主，配伍艾葉、阿膠、炙甘草等止血調經，具養血止血、調經安胎之功效，用于婦人下血亦可。
四物湯是臨床上應用非常廣泛的基本方，以上所述僅為其婦科常用的臨證化裁配伍用藥情況。但實踐中只要謹守“四物歸地芍川芎，營血虛滯此方宗，血家百病俱可治，臨證之時在變通”之訓，臨證遣藥，方能游刃有余!
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