冠心病穩定型心絞痛中醫診療專家共識

DOI: 10． 13288 / j． 11-2166 / r． 2018． 05． 020 標準與規范

冠心病穩定型心絞痛中醫診療專家共識

中華中醫藥學會心血管病分會

1 背景

心絞痛是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的最常見表現。其中，穩定型心絞痛的發作程度、頻率、性質及誘發因素在數周內無明顯變化。冠心病穩定型心絞痛屬于中醫學 “胸痹” “心痛” 范疇，中醫藥對于該病的治療積累了大量經驗，但目前缺乏必要的規范。為提高中醫藥防治冠心病穩定型心絞痛的水平，規范中醫藥在冠心病穩定型心絞痛中的應用，中華中醫藥學會心血管病分會組織相關專家，以傳統中醫辨證論治為基本點，結合循證醫學原理，在古今文獻回顧分析、臨床流行病學調查、中成藥系統綜述、名老中醫經驗總結、專家咨詢等系統研究工作基礎上，對冠心病穩定型心絞痛的基本證候特點、辨證用藥規律等進行了梳理、歸納、總結，并經討論制定冠心病穩定型心絞痛中醫診療專家共識  ( 以下簡稱 “共識”) 。

2 西醫診斷標準
參考國內外冠心病穩定型心絞痛指南^［1 ^－^4］，根據典型的發作特點和體征，休息或含用硝酸甘油后緩解，結合年齡和存在的冠心病危險因素，除外其他疾病所致的心絞痛，即可診斷。發作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發作時心電圖   ( electrocardiogram，ECG) 的變化。未記錄到癥狀發作時ECG 者，可行ECG 負荷試驗或動態ECG 監測，如負荷試驗出現 ECG 陽性變化或誘發心絞痛時亦有助于診斷。診斷困難者，可行放射性核素檢查、冠狀動脈計算機斷層掃描/ CT 血管造影 ( com- puted tomography angiography，CTA) 或選擇性冠狀動脈造影檢查?？紤]介入治療或外科手術者，必須行選擇性冠狀動脈造影。

3 中醫病因病機
冠心病穩定型心絞痛的發生與寒邪內侵、飲食不節、情志失調、勞倦內傷、年邁體虛等因素有關。本病病位在心，涉及肝、脾、腎等臟，以“陽微陰弦” 為基本病機，是本虛標實之證，本虛為氣、血、陰、陽虧虛，心脈失養;   標實為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等痹阻胸陽、阻滯心脈。冠心病穩定型心絞痛的主要證候要素包括血瘀證、氣虛證、陰虛證、痰濁證、氣滯證、陽虛證、寒凝證等，主要證候要素組合包括氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、氣陰兩虛證等^［5 ^－^6］。

4 辨證論治
中醫治療胸痹心痛歷史悠久，方法豐富，至今臨床仍卓有療效。本共識以傳統中醫胸痹心痛辨證論治理論為基礎，并根據循證醫學原理，回顧古今文獻，系統綜述中藥復方與中成藥，匯總近現代名老中醫經驗以及組織專家討論，認為冠心病穩定型心絞痛的辨證論治可按以下進行。
4. 1 心血瘀阻證
胸痛以固定性疼痛為特點，癥見面色紫暗，肢體麻木，口唇紫暗或暗紅，舌質暗紅或紫暗，舌體有瘀點瘀斑，舌下靜脈紫暗，脈澀或結代。治以活血化瘀、通絡止痛，方選冠心 2 號方^［7］ ( 川芎、赤芍、紅花、降香、丹參) 加減。若胸痛劇烈，畏寒肢冷，脈沉細或沉遲，陽虛血瘀者，可加蒲黃、延胡索、桂枝或肉桂、細辛、高良姜、薤白等溫通散寒之品; 若伴胸悶痰多、舌苔膩脈滑，痰瘀互結者，宜加滌痰湯^［8］豁痰宣痹; 若伴舌苔黃膩，痰瘀熱互結者，宜加溫膽湯^［9］或小陷胸湯^［10］化裁。中成藥可選用精制冠心片^［11］，復方龍血竭膠囊^［12］，地奧心血康軟膠囊^［13］，冠心舒通膠囊^［14］等。
4. 2 氣滯血瘀證
胸痛以胸悶脹痛，多因情志不遂誘發為特點，癥見善太息，脘腹兩脅脹悶，得噯氣或矢氣則舒，舌紫或暗紅，脈弦。治以行氣活血、通絡止痛，方選血府逐瘀湯^［15］  ( 桃仁、紅花、當歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡) 加減。若脹悶顯著，氣滯明顯者，可加用沉香;    若胸痛顯著，血瘀明顯者，可加用失笑散、延胡索、姜黃、郁金^［16］;     若伴呃逆，胃氣上逆者，可加用丁香、檀香; 若心煩易怒、口干便秘、舌紅苔黃、脈弦數，氣郁日久化熱者，可加牡丹皮、梔子^［17］;    若伴便秘、大腸積熱者，可加用枳實、厚樸、桃仁，便秘嚴重者可加當歸龍薈丸^［18］通瀉郁火。中成藥可選用血府逐瘀膠囊^［19］，冠心丹參滴丸^［20］、心可舒片^［21］、樂脈丸^［22］、銀丹心腦通軟膠囊^［23］。

4. 3 痰濁閉阻證
胸痛以胸悶痛為特點，癥見痰多體胖，頭暈多寐，身體困重，大便黏膩不爽，舌苔厚膩，脈滑。治以通陽泄濁、豁痰開結，方選瓜蔞薤白半夏湯^［24］  ( 瓜蔞、薤白、半夏、白酒) 加減。若氣塞、氣短、咳逆、小便不利，痰飲內阻者，可用茯苓杏仁甘草湯;    若氣塞、氣短、心下痞滿，氣滯明顯者，可用橘枳姜湯^［25］; 若伴痰黏稠色黃，苔黃膩，脈滑數，痰熱互結者，可用小陷胸湯或黃連溫膽湯^［26］。若飯后心絞痛發作者，可加陳皮、炒白術等健脾化痰之品^［27］。痰瘀互結證患者，中成藥可用丹蔞片^［28］。
4. 4 寒凝心脈證
胸痛以卒然心痛如絞，感寒痛甚為特點，癥見形寒肢冷，冷汗自出，面色蒼白，心悸氣短，苔薄白，脈沉緊。治以溫經散寒、活血通痹，方選寬胸丸^［29］  ( 蓽茇、高良姜、細辛) 加減。中成藥可選用冠心蘇合丸^［30］。
4. 5 氣虛血瘀證
胸痛以胸痛胸悶、勞則誘發為特點，癥見氣短乏力，身倦懶言，心悸自汗，面色淡白或晦暗，舌胖淡暗，脈沉澀。治以益氣活血、補虛止痛，方選八珍湯^［31］  ( 黨參、白術、茯苓、甘草、當歸、生地黃、赤芍、川芎、桃仁、紅花、丹參)    加減或雙和散^［32］  ( 黨參、茯神、制遠志、丹參、雞血藤、沒藥、琥珀、香附、石菖蒲) 加減。若氣不上接、乏力較甚，氣虛明顯者，可加升陷湯^［33 ^－^34］   ( 黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻) ;    若胸脹痛，心中氣塞，短氣，氣滯明顯者，可加用橘枳姜湯;    若伴痰多體胖，身體困重，兼有痰濁者，可加瓜蔞薤白半夏湯;    若伴痰黏稠色黃，苔黃膩，脈滑數，兼有痰熱者，加小陷胸湯; 若伴口干多飲，舌紅脈數，兼有瘀熱者，加牡丹皮、丹參、姜黃、赤芍等。中成藥可選用通心絡膠囊^［35］、養心氏片^［36］、正心泰
片［37］、腦心通膠囊［38］。

4. 6 氣陰兩虛證

胸痛以胸悶隱痛、遇勞則甚為特點，癥見氣短口干，心悸倦怠，眩暈失眠，自汗盜汗，舌胖嫩紅少津，脈細弱無力。治以益氣養陰、活血通絡，方選生脈散^［39］ ( 黨參、麥冬、五味子、黃芪、炒白術、茯苓、甘草) 加味。若伴納呆、失眠，心脾兩虛者，可加用茯神、半夏曲健脾和胃，柏子仁、酸棗仁養心安神; 若兼見舌體有瘀點瘀斑，舌下靜脈紫暗，兼有血瘀者，加用冠心2 號方^［7］。中成藥可選用參松養心膠囊^［40］、益心舒丸^［41］。
4. 7 心腎陰虛證
胸痛以疼痛時作時止為特點，癥見腰膝酸軟，心悸失眠，五心煩熱，口燥咽干，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細數。治以滋陰清熱、養心安神，方選左歸飲^［42］ ( 熟地黃、山藥、枸杞子、炙甘草、茯苓、山茱萸) 加減。若心煩不寐，舌尖紅少津者，可加用酸棗仁湯^［43］、黃連阿膠湯^［44］; 若心悸或怔忡癥狀明顯者，可加用天王補心丹^［45］; 若伴畏寒肢冷、自汗盜汗，陰陽兩虛者，可加用二仙湯; 若舌體有瘀點瘀斑，舌下靜脈紫暗，兼有血瘀者，加冠心 2 號方^［7］。中成藥可選用心元膠囊^［46］。
4. 8 心腎陽虛證
胸痛以胸悶痛，遇寒加重為特點，癥見畏寒肢冷，心悸怔忡，自汗神倦，面色 白，便溏，肢體浮腫，舌淡胖，苔白，脈沉遲。治以補益陽氣、溫振心陽，方選參附湯合右歸飲^［47］ ( 人參、附子、桂枝、熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子、杜仲) 加減。若伴喘促、心悸、浮腫，兼水飲凌心射肺者，可用真武湯^［48］; 若伴痰多胸悶，兼有痰濁者，可加瓜蔞薤白半夏湯; 若舌體有瘀點瘀斑，舌下靜脈紫暗，兼見血瘀者，加用冠心2 號方^［7］; 若憋喘明顯，咯黃痰，甚至夜間不能平臥，痰熱壅肺者，可先用麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯^［49］清肺化痰、止咳平喘。

5 胸痛發作期常用中成藥
心絞痛發作時，中醫藥干預能夠緩解胸痛癥狀，改善心功能和生活質量。一般可選用速效救心丸^［50］，10 ～ 15 粒/ 次，舌下含服，以行氣活血，祛瘀止痛。復方丹參滴丸^［51］，5 ～ 10 粒/ 次，舌下含服，以活血化瘀，理氣止痛。胸痛兼畏寒肢冷患者，可選用麝香保心丸^［52］，2 ～ 4 粒/ 次，舌下含服，以芳香溫通，益氣強心。寬胸氣霧劑^［53］，將瓶倒置，噴口對準口腔，噴 2 或 3 次，以辛溫通陽，理氣止痛。

6 針灸治療
針灸療法是中醫傳統治療方法之一，針對冠心病心絞痛患者采用針刺配合中藥治療可緩解心絞痛癥狀，改善心肌缺血^［54］。根據傳統針灸理論以及現代針灸研究，冠心病穩定型心絞痛針灸治療可選用主穴: 內關，膻中，心俞，厥陰俞。

7 心臟康復
在心臟康復的全程管理過程中，推薦在運動處方、營養處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方基礎上結合針灸、傳統功法 ( 太極拳、八段錦、易筋經) 等中醫特色方法，幫助患者恢復生理、心理和社會功能狀態，提高患者生活質量，延長患者壽命。

8 預防調攝
在中醫理論指導下的合理預防調攝方法，對冠心病穩定型心絞痛患者減少心絞痛發作次數，延緩疾病進展方面可發揮一定作用。具體方法包括調攝精神，避免情緒波動; 避免受寒，生活起居規律; 勞逸結合，堅持適當活動; 飲食清淡，低鹽低脂，食勿過飽，保持大便通暢等。
附: 冠心病穩定型心絞痛中醫診療專家共識專家組成員名單
組長: 王階
副組長: 李軍、張振鵬
成員 ( 按姓氏筆畫排序) : 王階、毛靜遠、鄧悅、邢雁偉、朱明軍、劉中勇、劉紅旭、李軍、何慶勇、張振鵬、林謙、姚魁武、衷敬柏、黃力、雷燕
專家委員會秘書: 李洪崢
執筆人: 王階^* ，陳光
* 通訊作者: wangjie0103@ 126. com

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( 收稿日期: 2017 － 12 － 11; 修回日期: 2018 － 01 － 20)
［編輯: 焦爽］
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